关于提升医保补偿实施医保基金机制包干制，推进医共体建设的建议
议案内容 |
联系人：杨筱
案据：
按照医保精神，我县在深化“三医联动”改革，实施“六个协同”推进县域紧密型医共体建设方面存在瓶颈问题。
1、医保补偿政策不到位，县域内医疗机构住院补偿预算不足50%，不能满足将90%群众留在县域内就诊和分级诊疗制度要求，如我县城乡居民医保每年缴费总额市医保局分配给凤县的额度较少，导致镇卫生院收治病人有顾虑，对群众就医体验造成一定影响。
2、医保资金打包支付结余留用政策未实施，不能激发医疗机构内生动力。
3、由于前期医疗服务价格调整未实行成本核算，价格调整不及时不到位，导致医院收入结构不合理状况严重存在，医务人员技术性劳务价值未得到合理体现，医院收支亏损，影响薪酬改革和人员积极性，使医院可持续发展受到影响。
截止2023年12底，两所县级医院医保垫资共计：其中凤县医院2023年医保垫资468.94万元，2018年未付337.17万元，合计806.11万元，凤县中医院2023年医保垫资228.97万元，2018年未付200.9万元，合计428.97万元。
基于以上情况建议：
进一步完善医保政策，实施医保基金包干制，将医保基金统一打包到医共体总院统筹使用，建立“总额预付，结余留用，合理超支分担”以激励和分险分担机制。从而使医疗机构主动控费，资源下沉，重心下移，有效遏制医疗费用不合理增长，将更多患者留在县域内救治，形成小病不出村，常见病不出镇，大病不出县的医疗格局。
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议案办理情况 |
类 别：C 类
签发人：曾绍宏
凤医保函〔2024〕1号
凤县医疗保障局
对县十八届人大三次会议第6号建议的
复 函
杨筱代表：
您好，您提出的“关于提升医保补偿，实施医保基金包干制，推进医共体建设的建议”（第6号）收悉，现答复如下：
经过走访沟通，了解到您提出的建议共需解决三方面问题，分别为：一是医保补偿政策不到位，医疗机构住院补偿不足50%，分配到凤县的总额预算较少问题；二是医保资金打包支付留用政策未实施问题；三是医疗服务价格调整不及时、不到位。
县医保局严格执行《关于印发<宝鸡市基本医疗保险按病种分值付费结算清算管理办法>（试行）的通知》（宝医保发〔2023〕73号）第二章总额预算管理、第七章结算管理办法，对我县定点医疗机构进行预算总额分配、月度结算、年度清算工作。目前我局已完成对全县各级定点医疗机构2023年度基本医疗保险统筹基金住院费用的清算工作，待资金到位后立即向各定点医疗机构拨付清算费用。2018年医保局还未成立，新农合按照凤县新型农村合作医疗经办中心《住院统筹总额预算管理办法》（凤农合办发〔2018〕10号）执行，且当时的费用结算情况已完成审计，超支部分由协议医疗机构自行承担。
目前，我市统一实行医保基金总额控制支付方式，强化医保基金的预算管理和约束。2023年、2024年我局已向医疗机构分别拨付2022年、2023年集采周期结束批次药品和医用耗材医保资金结余留用奖励资金16.33万元、15.47万元，并要求各医疗机构制定资金发放方案，及时将奖励资金发放相关科室及人员，调动医疗机构参与药品、耗材集采工作。
目前我县医疗服务项目价格按照《宝鸡市县级及以下公立医疗机构医疗服务项目价格调整方案》（宝医保发〔2024〕8号）和《关于调整部分医疗服务项目价格的通知》（宝医保发〔2024〕34号）文件执行，按照总量控制、调整结构、有升有降、总体平衡原则，省市将部分价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降，合理体现技术劳务价值，调动医务人员积极性，
根据调整内容和标准，及时督促医疗机构严格执行医疗服务价格政策，加强成本控制和成本核算，落实好住院费用清单，明码标价等相关规定，增加收费透明度，自觉接受社会监督。
感谢您对我县医疗保障工作的关心和支持。
凤县医疗保障局
2024年7月22日
联系单位及联系人：凤县医疗保障局 周海兰
联系电话：4761676
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